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Modelo de Cuidado de MCS

Adiestramiento anual para proveedores y entidades delegadas 2019

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Requisitos de CMS

Pagina 2
  • Los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requieren que todo el personal de MCS, entidades delegadas y sus proveedores reciban el adiestramiento relacionado al Modelo de Cuidado de los Planes de Necesidades Especiales al momento de comenzar funciones y anualmente.
  • CMS requiere que MCS asegure el 100% de cumplimiento con el adiestramiento inicial y anual de todos los empleados, entidades delegadas y proveedores.

Objetivos

Pagina 3
  • Memorizar los cuatro (4) elementos que componen el Modelo de Cuidado
  • Describir el Modelo de Cuidado que MCS ofrece a los afiliados de elegibilidad dual con necesidades especiales (D-PNE)
  • Nombrar los Equipos de Cuidado Interdisciplinario para la población D-PNE
  • Explicar el rol integral que tienen los empleados y proveedores en el Modelo de Cuidado de MCS.

Definiciones

Pagina 4
  • CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems): Encuesta que reúne, evalúa y reporta sobre la experiencia (percepción) de los afiliados en relación a los servicios recibidos por parte de las aseguradoras y proveedores.
  • CHRA (Comprehensive Health Risk Assessment): Evaluación realizada por personal clínico para identificar necesidades y factores de riesgo en el afiliado.
  • CM (Care Management): Programa de Manejo de Cuidado/Manejador de Cuidado
  • HCC (Hierarchy Condition Category): Sistema de clasificación basado en el estado de salud (datos de diagnóstico) y las características demográficas (tales como la edad y el sexo) de un beneficiario para calcular las puntuaciones de riesgo.
  • HOS (Health Outcomes Survey): Encuesta que reúne datos válidos y clínicamente significativos sobre el bienestar mental y físico del paciente.

Definiciones

Pagina 5
  • ICP (Individualized Care Plan): Plan de Cuidado Individualizado creado para el afiliado
  • ICT (Interdisciplinary Care Team): Equipo de Cuidado Interdisciplinario responsable del desarrollo del plan de cuidado, coordinación de cuidado, entre otros
  • PCP (Primary Care Physician): Médico primario responsable del cuidado principal del afiliado bajo el Modelo de Cuidado
  • RAPS (Risk Adjustment Processing System): Proceso que permite que CMS otorgue al plan médico el pago de prima correspondiente de acuerdo al riesgo de salud del beneficiario

Trasfondo de los Planes de Necesidades Especiales

Pagina 6 2003
  • Bajo el Medicare Modernization Act, el Congreso de Estados Unidos desarrolló los planes de necesidades especiales (PNE) como requisito para los planes Medicare Advantages (MA).
  • Los PNEs se clasificaron en tres categorías:
    • Eligibilidad Dual (D-PNE)
    • Condiciones Crónicas (C-PNE)
    • Individuos Institucionalizados (I-PNE)
2012
  • El Affordable Care Act enmienda la sección 1856(f)(7) del “Social Security Act”
  • Requiere que todos los planes MA que ofrezcan planes PNEs sometan a CMS un Modelo de Cuidado (MOC) para la evaluación y aprobación del National Committee for Quality Assurance (NCQA) que asegure el cumplimiento con las guías establecidas por CMS.
La regulación 42 CFR §422.101(f) de CMS requiere que toda organización MA implemente un Modelo de Cuidado para sus afiliados con necesidades especiales, de manera que se puedan satisfacer sus necesidades de salud y mejorar su calidad de vida.

MCS Classicare Platino

Trasfondo de los Planes de Necesidades Especiales con Elegibilidad Dual (D-PNE)

Pagina 7

Definición: Plan de salud para personas elegibles a Medicare Parte A+B y Medicaid.

Medicare A+B + Medicaid = D-PNE

MCS Advantage, Inc tiene contrato con Medicare y ASES para ofrecer planes Platino a sus beneficiarios con elegibilidad dual.

Modelo de Cuidado (MOC)

Pagina 8

CMS describe el Modelo de Cuidado como una herramienta vital de mejoramiento de calidad que integra componentes para asegurar que las necesidades únicas de cada beneficiario se identifiquen y sean atendidas. El MOC provee la infraestructura necesaria para promover la calidad, el manejo de cuidado y procesos de coordinación de cuidado para los asegurados PNEs.

  • El departamento de Calidad de MCS es el responsable de vigilar, monitorear y evaluar las acciones pertinentes al Modelo de Cuidado.
D-PNE
  • Acceso a servicios
  • Manejo de Cuidado
  • Coordinación de Cuidado
  • Mejorar resultados de salud
  • Garantizar la calidad en los servicios

Componentes que apoyan al MOC

Pagina 9
  • El MOC de MCS cuenta con la estructura necesaria para comunicar y satisfacer las necesidades de nuestros afiliados PNEs.
  • Comunica con regularidad al afiliado y su PCP el manejo médico, cognitivo, mental, psicosocial y funcional de sus afiliados e incluye al cuidador cuando es necesario.
  • Las iniciativas facilitan los procesos de preautorización, transición de cuidado, seguimiento a condiciones crónicas y comunicación entre proveedores.
  • El desempeño del MOC y sus componentes se evalúan regularmente para garantizar el cumplimiento con las guías de CMS.
MOC
  • Afiliado
  • CHRA
  • ICT
  • ICP
  • Red De Proveedores
  • Guías Clínicas
  • Evaluación de Desempeño
  • MOC Taskforce

Modelo de Cuidado (MOC) - 4 elementos que lo componen

Pagina 10
  • MOC 1 Descripción de la Población PNE
  • MOC 2 Coordinación de Cuidado Protocolo de Transición de Cuidado
  • MOC 3 Red de Proveedores
  • MOC 4 Medidas de Calidad y Mejoramiento de Desempeño

MCS Classicare Platino Planes 2019

Pagina 11

En el 2019, MCS cuenta con 6 planes Platino para la población PNE.

Nombre de producto Número de contrato de MCS Número de grupo de MCS
Platino Ideal (OSS PNE) H5577-002 (Renovación) 850614
Platino Progreso (OSS PNE) H5577-017 (Renovación 850717
Platino Cómodo (OSS PNE H5577-027 (Renovación) 850721
Platino Clásico (OSS PNE) H5577-028 (Renovación) 850722
Platino Más Ca$h (OSS PNE) H5577-029 (Renovación) 850723
Platino OTC (OSS PNE H5577-036 (Nuevo) 850724
A enero del 2018, la población total D-PNE de MCS era de 95,471 afiliados.

MOC 1

Pagina 12

Descripción de la Población PNE

MOC 1: Descripción de la Población PNE (Población más vulnerable)

Pagina 13

Población total PNE - MCS Classicare Platino

La población PNE más vulnerable es parte de la población total MCS Classicare Platino identificada con riesgos de salud complejos que requieren intervención de parte de un Manejador de Cuidado para asistirle en sus necesidades.

  • PNE - Población general (95,471 afiliados)
  • PNE - Población más vulnerable (14,007 afiliados)

MOC 1: Descripción de la Población PNE

Pagina 14
  • El 30% es menor de 65 años
  • El 57% de la población son féminas
  • El 46% reside en zona rural
  • El 53% reportan requerir de
  • un cuidador
  • Los tres diagnósticos principales identificados en la población PNE son: 1. diabetes mellitus 2. hipertensión y 3. depresión mayor recurrente.
  • El 68% de la población tiene sobrepeso/obesidad.
  • El 11.6% de los afiliados no visitó a su PCP durante 2017
  • En el CHRA, 37% de los encuestados refiere tener una buena calidad de vida.
  • El 30% no completó la escuela superior
  • El 99% refieren ser hispanos
  • El 99.72% prefieren el uso de español como idioma principal
Datos importantes para describir la población:
  • Elegibilidad
  • Factores sociales, cognitivos y ambientales
  • Condiciones de vida
  • Comorbilidades
  • Condiciones de salud física y mental
  • Características específicas identificadas en la población

MOC 2

Pagina 15

Coordinación de Cuidado Protocolo de Transición de Cuidado

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 16
  • La regulaciones 42 CFR §422.101(f)(ii)-(v) y 42 CFR §422.152(g)(2)(vii)-(x) requieren que todos los SNPs coordinen y evalúen la efectividad de la prestación de servicios contemplados en el MOC.
  • La coordinación de cuidado asegura que todas las necesidades de salud y preferencias en servicio de los asegurados PNEs sean cubiertas.
  • Además asegura que se comparta la información médica entre los profesionales de salud maximizando la efectividad, la eficiencia, la alta calidad en los servicios y mejorando los resultados de salud de los afiliados.
  • El MOC describe los roles, responsabilidades y vigilancia del personal clínico y no clínico.
  • Establece un plan de contingencia que asegura la continuidad de funciones críticas dentro de la operación de MCS durante una emergencia.
  • Además requiere que todo el personal esté adiestrado sobre el MOC al momento de comenzar en el empleo y anualmente.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Rol integral de los empleados

Pagina 17
  • Asegurar el cumplimiento con los requisitos de CMS para el MOC
  • Participar en el adiestramiento inicial y anual del MOC
  • Asistir a los afiliados y a los proveedores para satisfacer sus necesidades de servicio
  • Apoyar iniciativas para cumplir con las metas del MOC

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 18
  • Estructura del personal
    • Personal Clínico
      • Requiere credenciales
    • Personal No Clínico
      • Personal de apoyo
    • MCS provee adiestramiento del MOC inicial y anual a todos sus empleados y contratistas
  • Evaluación de Riesgo de Salud
    • CHRA
      • Inicial –se realiza dentro de los 90 días a la fecha de afiliación del afiliado.
      • Anual –se realiza dentro de los 12 meses a partir del último CHRA
  • Plan de Cuidado
    • El Plan de Cuidado - Se realiza basado en las necesidades identificadas en la evaluación de riesgo (CHRA)
  • Grupo Interdisciplinario
    • Equipos de Cuidado Interdisciplinarios de MCS
      • Estándar
      • Complejo
  • Transición de Cuidado
    • Tipos de Transiciones
      • Planificada
      • No planificada

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Evaluación de Riesgo de Salud CHRA

Pagina 19
  • El Comprehensive Health Risk Assessment (CHRA) es una herramienta diseñada para recopilar todos los elementos que ayuden a identificar las necesidades de nuestros afiliados.
  • Es una evaluación de riesgo realizada por un personal clínico durante los primeros 90 días de afiliación y anualmente antes del vencimiento de los 12 meses del CHRA anterior.
  • Las secciones del CHRA son cuidadosamente seleccionadas por el Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT, por sus siglas en inglés) para evaluar posibles riesgos y necesidades en el afiliado, tanto clínicas como no clínicas.
  • En caso de que el afiliado sufra algún cambio en su estado de salud, el CHRA o Estimado General (GA) debe actualizarse.

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Evaluación de Riesgo de Salud identificados en el CHRA

Pagina 20
  • Médicas
  • Psicosociales
  • Funcionales
  • Salud mental
  • Cognitivas

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Evaluación de Riesgo de Salud CHRA 2019

Pagina 21
  • Sección de información clínica
  • Sección de información no clínica

Las necesidades identificadas en el CHRA determinan el nivel de riesgo de salud del afiliado PNE en una de las siguientes tres categorías: leve-moderado-severo

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Evaluación de Riesgo de Salud CHRA

Pagina 22

Logística de Niveles de Salud basado en la puntuación obtenida en el CHRA

  • Leve > 65 puntos
    • Requiere Plan de Cuidado Individualizado Estándar. (anual)
  • Moderado - Entre 20 a 65 puntos
      Requiere Plan de Cuidado Individualizado Estándar. (anual)
  • Severo < 20 puntos
      Requiere Plan de Cuidado Individualizado Complejo e intervención de Manejo de Cuidado. (cada 6 meses)

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Planes de Cuidado Individualizados

Pagina 23

Un Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT) altamente cualificado desarrolla los Planes de Cuidado Individualizados (ICP, por sus siglas en inglés) de acuerdo al riesgo de salud del afiliado identificado en el CHRA.

  • Estratificación del afiliado
    • ICT Estándar
      • Leve
      • Moderado
    • ICT Complejo Unidad de Manejo de Cuidado
      • Complejo (Población más vulnerable)

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 24

Las intervenciones y recomendaciones establecidas en los Planes de Cuidado se basan en los siguientes criterios:

  • ICT Estándar Nivel de Riesgo: Leve o Moderado
    • Cuidado preventivo por edad y género
      • Mujer
        • < 65 años
        • > 65 años
      • Hombre
        • < 65 años
        • > 65 años
    • Condiciones crónicas presentes
      • Cardiovascular
      • Diabetes
      • Enfermedad respiratoria
      • Enfermedad renal
      • Artritis
      • Osteoporosis
      • Hepatitis C
      • VIH/SIDA
      • Depresión
      • Trastorno del Estado Anímico
      • Alzheimer
      • Hipotiroidism
  • ICT Complejo Nivel de Riesgo: Severo
    • Estimado de necesidades individuales
      • Realizado por Manejador(a) de Cuidado para establecer intervenciones específicas que atiendan el estado de salud del afiliado

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Fuentes de información y proceso para generar Planes de Cuidado Individualizados

Pagina 25 Fuente Inicial de referido
  • CHRA
  • RAPS
  • HCC
  • Niveles de riesgo de salud de acuerdo a diagnósticos reportados y datos demográficos
    • Afiliados con nivel de riesgo: Leve o moderado
      • Plan de Cuidado preliminar basado en edad, género y diagnósticos encontrados en las fuentes de referido
    • Afiliados con nivel de riesgo: Severo
      • Referido a Manejo de Cuidado
      • Evaluación de riesgo individual por un Manejador (a) de Cuidado
      • Se establece un plan de cuidado individualizado tomando en consideración las respuestas al Estimado General y a la edad, género y diagnósticos identificados por el MC

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 26

El formato del Plan de Cuidado Individual incluye:

  • Encabezado
    • Nombre del afiliado
    • Número de contrato
    • Nombre del médico primario
  • Situación
    • Edad y género
    • Condiciones crónicas del afiliado
  • Intervenciones
    • Recomendaciones de autocuidado preventivo por edad, género y condiciones crónicas
    • Intervenciones de apoyo
      • Intervenciones que MCS lleva a cabo para promover el cuidado de la salud del afiliado
    • Intervenciones del médico primario
      • Para la evaluación y manejo de la salud del afiliado

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Proceso de comunicación y actualización del Plan de Cuidado

Pagina 27
  • Leves y moderados
    • Plan de Cuidado al menos una vez al año.
    • Se modifica el Plan de Cuidado si se reporta un nuevo CHRA y se encuentran cambios en niveles de riesgos y/o diagnósticos.
    • Se genera carta con la información del plan de cuidado del afiliado. Se comparte con el afiliado y con su PCP, y se incluye en la aplicación de MC.
  • Severos
    • Plan de Cuidado es revisado y discutido con el afiliado según sea necesario y se envía al menos cada 6 meses, modificado de acuerdo a necesidades de salud del afiliado durante su participación en el Programa de Manejo de Cuidado.
    • Se evalúa cumplimiento con las metas y se documentan los resultados de cada intervención en la aplicación de CM. Se genera una carta con el Plan de Cuidado al afiliado, al médico primario y se incluye en la herramienta electrónica de CM.
    • El Plan de Cuidado está disponible para el ICT a través de la aplicación de CM.

*Todo envío de cartas y Plan de Cuidado se realiza por correo postal al afiliado y PCP.

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Estrategias que apoyan la recolección de datos y diseminación del Plan de Cuidado

Pagina 28
  • Con afiliados
    • Intervenciones individuales de manejo de cuidado en afiliados de riesgo severo
    • Recordatorios de cuidado preventivo y manejo de condiciones crónicas
    • Cartas de alerta de manejo clínico
    • Campañas educativas
    • Envío de material educativo y guías de autocuidado
    • Talleres de manejo de condiciones crónicas
    • Charlas de salud
    • Revista Cuídate
    • Rutinas de ejercicios a través de MCS Salud Paso a Paso
  • Con médicos primarios
    • Entrega y discusión de reporte de medidas de calidad por médico primario
    • Cartas de alerta de manejo clínico
    • Intervenciones educativas clínicas acreditadas con educación continua
    • Campañas educativas
    • Llamadas de coordinación de cuidado clínico a afiliados de riesgo severo
    • Adiestramiento anual del Modelo de Cuidado de MCS

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Equipos de Cuidado Interdisciplinarios

Pagina 29

El Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT) provee la estructura y los procesos necesarios para ofrecer y coordinar los servicios para el cuidado de la salud de nuestros afiliados del plan de necesidades especiales, de acuerdo al estado de salud y necesidades de salud identificadas.

  • Equipo de Cuidado Interdisciplinario Estándar
    • Afiliado/Cuidador
      • Médico Primario (PCP)
        • Manejador de Cuidado RN
        • Trabajador(a) Social
        • Farmacia
        • Educadora en salud
        • Salud mental
        • Manejo de utilización
        • Manejo de información
  • Equipo de Cuidado Interdisciplinario Complejo
    • Afiliado/Cuidador
      • Médico Primario (PCP)
        • Manejador de Cuidado RN
        • Gerente de Manejo de Cuidado RN
        • Director de Manejo de Cuidado RN
        • Trabajador(a) Social
        • Farmacia
        • Salud mental
        • Consultores de MCS
        • Otros miembros *”Ad Hoc”

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Transición de Cuidado

Pagina 30
  • Cuando un afiliado sufre un cambio en su estado de salud y requiere trasladarse de un escenario de salud a otro para mantener su cuidado, nos referimos a una Transición de Cuidado.
  • Transición de Cuidado para bajar de nivel:
    • Ejemplo: Del hospital a una facilidad de rehabilitacion y luego al hogar del afiliado
  • Transición de Cuidado para subir de nivel:
  • Ejemplo: Del hogar del afiliado al hospital

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Transición de Cuidado

Pagina 31
  • Transición NO planificada
    • Visita a sala de emergencia que conlleva admisión al hospital
  • Transición planificada
    • Cirugías electivas o procedimientos planificados
    • Admisión a un Centro de Cuidado Diestro de Enfermería (SNF, por sus siglas en inglés)
    • Agencias de servicios de Salud en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés)

MCS cuenta con diferentes protocolos de Transición de Cuidado para facilitarle a nuestros afiliados el cambio de escenario de salud según sus necesidades.

MOC 2: Coordinación de Cuidado - Transición de Cuidado

Pagina 32 Durante el proceso de Transición de Cuidado, educamos a nuestros afiliados mediante:
  • Carta de Transición de Cuidado al afiliado y a su PCP
  • Medilínea 24/7
  • Material educativo de autocuidado (Revista Cuídate, recordatorios preventivos sobre diabetes, condiciones cardiovasculares, entre otros)
  • Llamada telefónica por un profesional de enfermería

MOC 3 - Red de Proveedores

Pagina 33

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 34
  • Proveedores
    • Médicos primarios
    • Médicos especialistas
      • Medicina interna
      • Endocrinología
      • Cardiología
      • Entre otras
    • Expertos en servicios de salud mental
      • Entre otros
  • Adiestramientos
    • MCS ofrece adiestramiento inicial y anual sobre el Modelo de Cuidado a todos sus Proveedores
      • Participantes
      • No participantes
    • Entidades Delegadas:
      • FHC
      • Eye Management
      • TNPR
      • TeleMedik
      • Entre otras
  • Guías Clínicas y Protocolos de Transición de Cuidado
    • MCS adopta, revisa y comparte guías clínicas para ayudar al médico y afiliado en la toma de decisiones del cuidado apropiado de salud.
    • Transición de Cuidado
        Continuidad de Cuidado
    • Ejemplo de guías clínicas:
      • Diabetes
      • Asma
      • Cáncer
    • MCS asegura a través de protocolos de transición la continuidad de cuidado a nuestros afiliados.

MOC 3: Red de Proveedores - Rol del médico primario y especialistas

Pagina 35
  • Participar en la planificación del cuidado del paciente
  • Proveer el cuidado médicamente necesario
  • Proveer educación de la condición al paciente o cuidador
  • Ofrecer cuidado preventivo y dirigir al afiliado a llevar un estilo de vida saludable
  • Fomentar entre los pacientes la participación en su proceso de cuidado

MOC 3: Red de Proveedores - Rol del médico primario y especialistas

Pagina 36
  • Participar en las reuniones del equipo de cuidado interdisciplinario
  • Mantener comunicación con el manejador de cuidado, con el equipo de cuidado interdisciplinario o cuidador y colaborar en el plan de cuidado individualizado
  • Proveer el acceso e integrar otros médicos o proveedores dentro del manejo de cuidado, de ser necesario
  • Utilizar las guías de práctica clínica adoptadas por MCS (disponibles en Provinet)
  • Revisar y actualizar el Plan de Cuidado y responder a las preocupaciones o preferencias del afiliado
  • Asegurar la continuidad de cuidado o servicios y ofrecer seguimiento al tratamiento del afiliado

MOC 3: Red de Proveedores - Rol del médico primario y especialistas

Pagina 37
  • Proveer el cuidado médicamente necesario
  • Integrar al médico primario en el cuidado del afiliado
  • Notificar al plan médico cualquier barrera que afecte el acceso a los servicios o el proceso de transición de cuidado
  • Fomentar la participación de los pacientes en su proceso de cuidado
  • Proveer servicios a tiempo, efectivamente y garantizando la calidad

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 38

Provinet: herramienta para proveedores

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 39

Asistencia al PCP para coordinar el cuidado del afiliado (Brecha en Cuidado)

  • Medidas HEDIS
    • El proveedor puede evaluar el cumplimiento de su paciente en cuidados preventivos y medidas HEDIS usando Provinet

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 40 Guías Clínicas adoptadas por MCS Advantage, accesibles a los proveedores
  • Las Guías Clínicas están disponibles en Provinet
  • Algunos ejemplos son:
    • Asma
    • Cáncer
    • Entre otras

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 41 Adiestramiento del MOC accesible al proveedor a través de Provinet

Nuestros proveedores pueden acceder a los adiestramientos del MOC a través de Provinet

MOC 3: Red de Proveedores

Pagina 42 Referido para los Programas de Manejo de Cuidado
  • Referido para afiliados potenciales a los Programas de Manejo de Cuidado
    • Enviar al fax: 787.620.1336
    • Documento disponible en Provinet

MOC 4

Pagina 43 Medidas de Calidad y Mejoramiento de Desempeño

MOC 4: Medidas de Calidad y Mejoramiento de Desempeño

Pagina 44
  • MOC
    • BOD
    • UMC
    • QIC
    • MOC Taskforce
  • El MOC actual de MCS tiene una vigencia de 3 años (2018-2020).
  • Requiere la aprobación anual del la Junta de Directores de MCS, Comité de Utilización y Comité de Calidad.
  • El equipo de trabajo MOC Taskforce, compuesto por gerenciales de las áreas impactadas por el MOC incluyendo las entidades delegadas, se reúnen al menos 6 veces al año para discutir y monitorear el cumplimiento operacional con los requisitos del MOC e incluyen medidas alineadas a STARS, HEDIS, CAHPS, HOS y aquellas propias del departamento.

MOC 4: Medidas de Calidad y Mejoramiento de Desempeño

Pagina 45
  • A. Plan para Medidas de Calidad y Mejoramiento de Desempeño
    • Fuentes de datos:
    • Aplicaciones de MC, CHRA, PMHS
    • Participación de líderes de MCS en el proceso de calidad interna
  • B. Metas Cuantificables y Resultados de Salud
    • Indicadores de Medidas
    • STARS
    • HEDIS
    • Reportes regulatorios
    • Reportes operacionales
  • C. Midiendo la experiencia de Cuidado del afiliado
    • Encuestas de Satisfacción
    • CAHPS
    • HOS
    • Encuestas internas de satisfacción de afiliados
    • Grupos focales
  • D. Mejora continua del desempeño y evaluación del MOC
    • Monitorea y analiza los indicadores de calidad para identificar oportunidades de mejoramiento
    • Efectúa reuniones de grupos de trabajo del MOC
    • El MOC se presenta para Evaluación del Programa en el Comité de Calidad de MCS
  • E. Comunicación del desempeño del MOC de los PNE
    • MCS comunica la información obtenida a:
    • Junta de Directores
    • Empleados
    • Proveedores
    • Entre otros

¡GRACIAS POR SU COMPROMISO

Pagina 46 con mejorar la calidad de vida de nuestros afiliados!

Referencias

Pagina 47
  • MCS SNPs (2018) Model of Care Description
  • Medicare Managed Care Manual-Chapter 16-B: Special Needs Plans (Rev.123, Issued: 08-19-16)
  • Medicare Managed Care Manual-Chapter 5 - Quality Assessment (Rev. 117, 08-08-14)
  • MOC Scoring Guidelines CY (2019)

¡ESTAMOS PARA SERVIRLE!

Pagina 48

Cualquier información adicional se puede dirigir a:

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Modelo de Cuidado para Planes de Necesidades Especiales FY 2019

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Objetivos

Pagina 2
  • Conocer el trasfondo histórico de las leyes y regulaciones del Modelo de Cuidado (MOC).
  • Identificar los planes y criterios de un Plan de Necesidades Especiales (SNP).
  • Identificar los componentes básicos de los Planes de Necesidades Especiales (SNP).

Objetivos

Pagina 3
  • Aprender los elementos del Modelo de Cuidado vigente para el año 2019.
  • Entender los Modelos de Cuidado de MMM y PMC.

Adiestramiento del Modelo de Cuidado

Pagina 4

Es obligatorio que todos los planes MAO provean y documenten el adiestramiento del Modelo de Cuidado para los planes SNP para todos los empleados, contratistas y proveedores:

  • Adiestramiento inicial y anual

Adiestramiento del Modelo de Cuidado

Pagina 5

Metodología puede ser:

  • En persona.
  • Interactivo (vía web, audio/vídeo conferencia).
  • Estudio independiente (material impreso, medio electrónico).

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

Pagina 6
  • 2003: Medicare Modernization Act (MMA) establece los SNP.
  • 2008: Ley de Mejoras para Pacientes y Proveedores (MIPPA, por sus siglas en inglés), PL110-275 establece requisito para todos los planes SNP de presentar para revisión un Modelo de Cuidado basado en evidencia durante el ciclo de aplicación para los planes MA.

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

Pagina 7

2008: Ley de Mejoras para Pacientes y Proveedores (MIPPA, por sus siglas en inglés). Se estableció el requisito de realizar una Evaluación de Salud (HRA, por sus siglas en inglés), plan de cuidado, equipo interdisciplinario del cuidado para beneficiarios y evaluar la efectividad del cuidado.

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

Pagina 8
  • 2008: “Call Letter” Carta de llamada estableció adiestramientos para los proveedores.
  • 2008-2010: Los planes de salud están obligados a cumplir con los requisitos establecidos por el Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés).

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

Pagina 9

Tras la promulgación en el 2011, de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible se amplió el programa para los planes SNP al 31 de diciembre de 2013, y se encomendó además realizar cambios en los SNP como:

  • Requerir a todos los SNP a presentar para revisión un Modelo de Cuidado (MOC) que cumpla con un proceso de aprobación basado en los estándares de CMS; los cuales son revisados y aprobados por NCQA a partir del 1 de enero de 2012.

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

Pagina 10
  • 2013 “CMS Memo” (Febrero): CMS emitió una notificación clarificando las expectativas para los Planes de Necesidades Especiales basado en auditorías independientes realizadas en el 2012.
  • 2013 “CMS Memo” – (Abril): CMS emitió notificación indicando el Protocolo de Auditoría para el Modelo de Cuidado (MOC) 2013.

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

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El 5 de marzo de 2014, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y su grupo para la vigilancia y ejecución para Medicare Partes C y D (MOEG), fueron responsables de llevar a cabo auditorías a los planes “Medicare Advantage” (MA) y Parte D, para garantizar el cumplimiento de los requisitos de CMS, promulgar los documentos y protocolos del proceso de auditoría del 2014 que se utilizarán para medir los resultados en las siguientes áreas.

Trasfondo Histórico del Modelo de Cuidado

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  • Parte D - Formulario y Administración de Beneficio.
  • Parte D - Determinación de Cubiertas, Apelaciones y Agravios.
  • Parte C - Determinación de Cubiertas, Apelaciones y Agravios.
  • Planes de Necesidades Especiales (SNP) – Modelo de Cuidado (MOC).
  • Partes C y D - Efectividad del Programa de
  • Cumplimiento.

Planes de Necesidades Especiales (SNP)

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Proveer un plan para las personas que requieren servicios de salud adaptados a sus necesidades y condiciones específicas.

  • Vulnerables
  • Más vulnerables

Planes de Necesidades Especiales (SNP)

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  • Los planes están disponibles para los beneficiarios que tienen enfermedades crónicas, severas o que están discapacitados.
  • También ofrece servicios a aquellos beneficiarios que tienen Medicare y cubierta de Medicaid, y que viven en ciertos tipos de instituciones (ejemplo, hogares de ancianos).

Planes de Necesidades Especiales (SNP)

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Plan Dual (D-SNP)

  • Plan de necesidades especiales elegibles a los beneficiarios que tienen derecho a Medicare (Título XVIII) y asistencia médica de un plan estatal bajo el título XIX (Medicaid). Ofrece la oportunidad de mejorar aquellos beneficios disponibles al combinar Medicare y Medicaid.

Planes Duales 2019

  • MMM Diamante Platino
  • MMM Relax Platino
  • MMM Completo Platino
  • PMC Premier Platino

Planes de Necesidades Especiales (SNP)

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Condiciones Crónicas MMM Supremo (C-SNP) - Certificación médica

  • Diabetes
  • Fallo Cardiaco Congestivo
  • Condiciones Cardiovasculares

Requisito C-SNP

  • CMS brinda un periodo de 60 días para evidenciar las condiciones del beneficiario. Del afiliado no evidenciar el padecimiento de una de las condiciones elegibles a la cubierta quedará desafiliado del MA

MMM SNP para condiciones crónicas

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MMM SUPREMO - Se recomienda a beneficiarios con condiciones crónicas:

  • Cardiovasculares
  • Diabetes
  • Fallo cardíaco congestivo
  • Que no tienen Medicaid

MMM/PMC SNP para Elegibles Duales

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MMM

  • MMM Diamante Platino
  • MMM Relax Platino
  • MMM Completo Platino

PMC Medicare Choice

  • PMC Premier Platino

Se recomienda a beneficiarios:

  • Que tienen Parte A y Parte B de Medicare.
  • Que tienen plan Medicaid certificado.

Modelo de Cuidado SNP 2019

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Un resultado mínimo de 70% es considerado aprobación del MOC y resultados de 75% o más son considerados para la aprobación de varios años; dos o tres años. Los resúmenes pretenden ofrecer un panorama amplio de cada SNP MOC y brindar al lector una visión general de cómo cada SNP aborda necesidades beneficiarias.

Los MOC de MMM y PMC fueron aprobados por un termino de 3 años.

Elementos del MOC

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  • MOC 1: Descripción de la Población SNP
  • MOC 2: Coordinación de Cuidado
  • MOC 3: Red de proveedores
  • MOC 4: Medición de calidad y mejoramiento del desempeño del MOC

MOC 1: Descripción de la Población SNP

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  • Se enfoca en población del SNP.
  • Incluye a toda la población así como a la población más vulnerable.
  • Se centra en las necesidades únicas de todos los beneficiarios, incluyendo los más vulnerables.

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 22
  • Asegurar que las necesidades de los beneficiarios y su información es compartida con el personal de servicios de salud y las facilidades.
  • Coordinar la prestación de servicios y beneficios especializados que abarcan las necesidades de la población mas vulnerable.

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 23
  • Requisito de Evaluación de Riesgo de Salud (HRA, por sus siglas en inglés), Plan de Cuidado Individualizado (ICP, por sus siglas en inglés) y Equipo Interdisciplinario (ICT, por sus siglas en inglés).

MOC 2: Coordinación de Cuidado

Pagina 24

Incluye los siguientes elementos claves:

  • Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)
    • Inicial
    • Anual
  • Plan de Cuidado Individualizado (ICP)
    • Inicial
    • Anual/Cambios en estado de salud
  • Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)
    • "Steering"
    • Virtual
    • Ronda clínica
  • Transiciones de Cuidado

MOC 2: Coordinación de Cuidado Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)

Pagina 25

MIPPA 2008 establece que es obligatorio que los planes SNP lleven a cabo una evaluación de riesgo de salud inicial y anual a CADA beneficiario.

    El "HRA" evalúa las necesidades médicas, psicosociales, cognitivas, funcionales de los beneficiarios de planes SNP. El "HRA" es realizado por teléfono y pudiese ser realizado en persona o papel.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)

Pagina 26
  • MMM/PMC utiliza el instrumento de Health Risk Assessment (HRAT) llamado MSO’s Health Risk Assessment , que es un instrumento desarrollado por el Comité Directivo del Equipo de Cuidado Interdisciplinario.
  • El "HRA" es realizado en los primeros 90 días a partir de la fecha de afiliación, a los 365 días a partir del último "HRA" y/o cuando hayan cambios en el estado de salud del beneficiario.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)

Pagina 27
  • Los resultados clasifican al afiliado en diversas categorías de riesgos. De esta manera se generan los referidos automáticos a los programas de Manejo de Cuidado.
  • Los resultados son comunicados a beneficiarios, equipo de cuidado interdisciplinario de cuidado y el médico habitual del beneficiario.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Plan de Cuidado Individualizado (ICP)

Pagina 28
  • MMM/PMC desarrolla un "ICP" para cada beneficiario SNP.
  • El "ICP" asegura que las necesidades sean atendidas, se hagan evaluaciones regulares y coordinación de servicios y beneficios para las necesidades únicas de los beneficiarios.
  • Desarrollado para cada beneficiario por su equipo de cuidado interdisciplinario y las necesidades de los afiliados identificados en el HRA.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Plan de Cuidado Individualizado (ICP)

Pagina 29
  • El ICP es comunicado a cada beneficiario y/o cuidador primario y proveedor.
  • Revisado anualmente o cuando haya cambios en el estado de salud.
  • Mantener un registro de los planes de cuidado para asegurar el acceso de todos los miembros del equipo de cuidado interdisciplinario.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)

Pagina 30

MIPPA establece obligatorio que un plan SNP debe asignar a CADA beneficiario a un equipo de cuidado interdisciplinario.

  • El "ICT" de MMM/PMC está compuesto pero no se limita a manejador de casos, trabajadora social, nutricionista, médico habitual del beneficiario o médico primario y beneficiario o su cuidador primario.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)

Pagina 31

Este equipo es responsable de:

  • Analizar los resultados de las evaluaciones de riesgo de salud iniciales y anuales.
  • Colaborar para desarrollar un "ICP" para cada beneficiario.
  • Manejar las necesidades médicas, cognitivas, psicosociales y funcionales del beneficiario.
  • Mantenerse en comunicación constante para coordinar el plan de cuidado del beneficiario.

MOC 2: Coordinación de Cuidado Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)

Pagina 32

El ICT tiene 3 enfoques distintos para discutir y manejar las necesidades de los afiliados y están son a través de la Ronda Clínica, ICT virtual y "Steering" ICT.

MOC 2: Care Coordination Care Transitions

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  • Transición es un movimiento de un afiliado de un nivel de cuidado a otro, según su estado de salud cambie.

Ejemplo: Mover de hospital a hogar.

  • Ejemplo: Mover de hospital a hogar.

MOC 2: Care Coordination Care Transitions

Pagina 34
  • MMM/PMC tiene personal disponible en su Programa de Manejo de Cuidado para coordinar transiciones de cuidado y facilitar la comunicación entre facilidades de cuidado, médico habitual del afiliado y afiliado o cuidador primario.
  • El "ICP" del afiliado es compartido entre niveles de cuidado cuando una transición ocurre.

MOC 3: Red de Proveedores SNP

Pagina 35

MMM/PMC se asegura:

  • Que la red de proveedores esté compuesta por especialistas clínicos que abarquen la población SNP.
  • Del uso de Guías Clínicas y Protocolos de Transición de Cuidado.
  • De educar a la red de proveedores de SNP y proveedores fuera de la red del Modelo de Cuidado del Plan.

MOC 4: Medición de calidad y mejoramiento del desempeño

Pagina 36
  • Hay establecido un plan de mejoramiento de la calidad y desempeño específico para los planes SNP.
  • MMM/PMC evalúa metas y resultados de salud para los planes SNP.
  • MMM/PMC evalúa la satisfacción de los afiliados SNP.

MOC 4: Medición de calidad y mejoramiento del desempeño

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  • Apoyo al mejoramiento continuo del MOC.
  • Anualmente los resultados del mejoramiento de la calidad y el desempeño del SNP MOC son comunicados a:
    • afiliados, empleados, proveedores, Junta de Directores y al público.

Para clarificar preguntas relacionadas al Modelo de Cuidado para Planes de Necesidades Especiales 2019 (MOC), comunícate con tu supervisor directo.

Pagina 38

Gracias

To review the training material below, place your mouse over the training material to enable the scrolling feature (if you are on a mobile device, touch the training material to enable the scrolling feature).

Adiestramiento a Proveedores Modelo de Cuidado para Planes de Necesidades Especiales (SNP-MOC)

(This is a text version of the Training. Click Here for the print version)

Objetivos

Pagina 2
  • Explicar los requisitos de CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) para el Modelo de Cuidado (MOC).
  • Nombrar los productos que ofrece Triple-S Advantage (TSA)
  • para la población de necesidades especiales (SNPs).
  • Definir los elementos, objetivos y componentes básicos del MOC.
  • Explicar el rol y las responsabilidades de los proveedores de
  • salud.

Regulaciones de CMS

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Los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas inglés) establecen que todo plan Medicare Advantage tiene como requisito adiestrar sobre el Modelo de Cuidado a todos sus empleados, personal contratado y red de proveedores.

Adiestramiento inicial al momento de la contratación y luego anualmente.

Trasfondo de los SNP’s

Pagina 4
  • Como parte de la Ley de Modernización de Medicare de 2003 (MMA), el Modelo de Cuidado fue creado para brindar atención especifica a las personas con necesidades especiales.
  • En 2012, el “Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)” reforzó la importancia del MOC como un componente fundamental para los SNP’s.
  • El Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA) ejecuta la revisión y aprobación del SNP-MOC basado en normas y criterios de puntuación establecidos por CMS.

¿Qué son los SNP’s?

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Los SNP’s son Planes Medicare Advantage diseñados para atender grupos específicos de la población que requieren servicios especiales para el cuidado de su salud.

  • Limitan la membresía a personas con enfermedades o características específicas.
  • Ajustan los beneficios, opciones de proveedores y listas de medicamentos cubiertos para satisfacer las necesidades específicas de los grupos a los que brindan servicios.

CMS ha definido tres tipos de SNP’s:

Pagina 6
  • D-SNP: Individuos que cualifican para las Partes A y B de Medicare y Medicaid
  • C-SNP: Individuos con condiciones crónicas o severas
  • I-SNP*: Individuos que están institucionalizados o son elegibles a cuidado de enfermería en el hogar
*TSA no provee este tipo de SNP

Productos Triple-S Advantage

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Durante este año 2019, TSA cuenta con cinco productos SNP’s:

Nombre del Producto Tipo de Plan
Platino Plus HMO – D-SNP
Platino Ultra HMO – D-SNP
Platino Advance HMO – D-SNP
Platino Blindao HMO – D-SNP
Vital Plus HMO – C-SNP

¿Qué es el Modelo de Cuidado?

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  • Es una herramienta fundamental en el mejoramiento de la calidad de los servicios ofrecidos.
  • Es un componente importante para asegurar que las necesidades específicas de cada paciente afiliado a un SNP’s, sean debidamente identificadas y manejadas.

¿Cuáles son los objetivos del MOC?

Pagina 9 Mejorar:
  • el acceso a los servicios de salud física, salud mental y servicios sociales
  • el acceso a un cuidado médico asequible
  • la coordinación de cuidados a través de un punto de contacto identificado
  • las transiciones de cuidado a través de los distintos proveedores de salud
  • el acceso a los servicios de salud preventiva
  • los resultados de salud de los beneficiarios
Asegurar:
  • la utilización adecuada de los servicios
  • una prestación de servicios rentable

Elementos del MOC

Pagina 10
  • MOC 1: Descripción de la población
  • MOC 2: Coordinación de Cuidado
  • MOC 3: Red de Proveedores
  • MOC 4: Medición de la Calidad y Mejoramiento del Desempeño

MOC 1. Descripción de la Población

Pagina 11

Factores o características que identifican la población de SNP’s:

Población general: Población más vulnerable
Edad Múltiples admisiones en hospital
Género Alta utilización de medicamentos
Barreras significativas en el acceso a los servicios asociadas con el estatus socioeconómico Combinación de dos o más factores demográficos que afecten adversamente la salud
Incidencia y prevalencia de condiciones crónicas Condiciones de vivienda

MOC 1. Servicios ofrecidos a la población SNP’s:

Pagina 12
  • Programa Transición de Cuidado
  • Programa de Cuidado Coordinado
  • Programa de Manejo de Condiciones
  • Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM)
  • Programa Gero-Social
  • Transportación no emergente
  • Tele-consulta

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 13
  • Cuidado Coordinado
    • Estructura del Personal
    • Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)
    • Plan de Cuidado Individualizado (ICP)
    • Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)
    • Protocolos de Transición de Cuidado

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 14
  • Estructura del Personal
    • Desempeño de funciones administrativas y clínicas.
    • Todo el personal de TSA es adiestrado sobre el MOC al momento de la contratación y luego anualmente.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 15
  • Evaluación de Riesgo de Salud (HRA)
    • Se lleva a cabo para identificar las necesidades y riesgos de salud médica, psicosocial, cognitivas.
    • El HRA inicial se debe completar dentro de los primeros 90 días de la afiliación y luego, anualmente se reevalúa el estado de salud del paciente.
    • Los resultados del HRA se utilizan en el plan de cuidado y se comparten con su médico primario.
    • La entidad delegada para llevar acabo esta evaluación es AxisPoint.
    • Los médicos primarios pueden completar la evaluación de forma electrónica a través del Electronic Patient Assessment Solution Suite (ePASS) de Inovalon.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 16 Plan de Cuidado Individualizado (ICP)
  • Se desarrolla con los resultados obtenidos del HRA.
  • Participan todos los profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente.
  • El paciente y/o cuidador participan en el desarrollo del ICP.
  • Incluye: metas, objetivos, servicios y beneficios específicos, preferencias del afiliado y resultados medibles.
  • El paciente recibe educación específica de su condición y el progreso de las metas en su ICP.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 17

Equipo de Cuidado Interdisciplinario (ICT)

El equipo de TSA colabora de forma integral con todos los miembros del ICT en la coordinación del ICP.

  • Paciente
    • Proveedor de Salud Mental
    • Trabajador Social
    • Educador en Salud
    • Familiares
    • Otros
    • Medico Primario
    • Manejador de Caso
    • Especialista

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 18

Responsabilidades del ICT:

  • Desarrolla metas específicas para cada paciente.
  • Desarrolla intervenciones que mejoren los resultados de salud.
  • Identifica y anticipa problemas de salud.
  • Actúa como enlace entre el paciente y su médico primario.
  • Identifica y coordina los servicios necesarios.
  • Educa y orienta a los pacientes sobre sus condiciones de salud para una buena toma de decisiones.

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 19

Protocolos de Transición de Cuidado Aseguran la continuidad de los servicios y Se maneja la coordinación de transición de cuidado de un nivel a otro

  • Cuidado en el Hogar
  • Hospital
  • Centros de Rehabilitación
  • Centros de Enfermería Diestra (SNF)

MOC 2. Cuidado Coordinado

Pagina 20

Protocolos de Transición de Cuidado

  • Prevención
    • Asegurar cuidado de seguimiento luego de altas hospitalarias para evitar readmisiones.
    • Comunicarle al ICT cualquier cambio en la severidad de la condición de un paciente para modificar su ICP.
  • Identificación
    • Coordinar con las facilidades para asistir a los beneficiarios SNP’s en el hospital o en un centro de enfermería especializada para acceder a la atención en el nivel apropiado.
    • Trabajar con la facilidad y el beneficiario en el desarrollo de un plan de alta adecuado.
  • Manejo
    • Notificar al médico primario sobre la transición de cuidado, la fecha esperada de alta y el plan de alta establecido.
    • Los pacientes SNP’s son orientados acerca del cuidado de su salud luego de su alta.

MOC 3. Red de Proveedores

Pagina 21

El compromiso de TSA es:

  • Mantener una amplia red de proveedores.
  • Adiestrar a sus proveedores y grupos médicos sobre el MOC.
  • Asegurar una red de proveedores competente mediante un proceso formal de credencialización y re- credencialización.
  • Asegurar la adecuacidad y acceso de la red.

MOC 4. Medición de la Calidad y Mejoramiento de Desempeño

Pagina 22

TSA tiene como objetivo mejorar la capacidad de los SNP’s para ofrecer servicios y beneficios de atención médica de alta calidad a los pacientes.

  • Plan de Evaluación
  • Objetivos Medibles
  • Experiencia del Paciente
  • Evaluación de Mejoramiento Continuo
  • Comunicación de Resultados

MOC 4. Plan de evaluación para el Mejoramiento de la Calidad en TSA

Pagina 23
Quality Improvement Project (QIP) Chronic Care Improvement Program (CCIP)
  • Monitorea la medida de prevención de readmisiones en pacientes con enfermedad de obstrucción pulmonar crónica Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)/Asma
  • Supervisa los resultados de salud
  • Supervisa la implementación del MOC
  • Identifica a los pacientes con diagnóstico de diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia
  • Controla sus condiciones
  • Promueve la adherencia a sus medicamentos

MOC 4. Objetivos Medibles y Resultados de Salud

Pagina 24
  • Recopilar e identificar datos que se evalúan anualmente para garantizar si se han alcanzado las metas.
  • Esto se evalúa, entre otros indicadores, con las medidas HEDIS® (Healthcare Effectiveness Data and Information Set).
    • Detección de Cáncer Colorectal
    • Control de la Presión Arterial Alta
    • Manejo de Osteoporosis en mujeres que han sufrido fracturas
    • Reconciliación de medicamentos posteriores al alta
    • Otras

MOC 4. Experiencia de Cuidado del Paciente

Pagina 25

Se identifican áreas de oportunidad, mediante encuestas de satisfacción a los afiliados.

  • CAHPS® (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems)
    • Evalúa la experiencia del paciente en relación a su cuidado de salud.
  • HOS (Health Outcomes Survey)
    • Recopila datos de salud válidos, confiables y clínicamente significativos del programa Medicare Advantage.

MOC 4. Evaluación de Mejoramiento Continuo

Pagina 26 Objetivos de TSA:
  • Mejorar el acceso a los servicios de salud física y mental y servicios sociales.
  • Mejorar la red de proveedores especializados.
  • Mejorar y garantizar el acceso a servicios asequibles.
  • Mejorar la coordinación de cuidado a través de un punto de contacto identificado. Mejorar la coordinación y la efectividad del cuidado para la población mas vulnerable.
  • Mejorar la transición de cuidado entre los distintos escenarios de cuidado de salud.
  • Mejorar el acceso a servicios preventivos.

MOC 4. Comunicación de resultados sobre la evaluación de la calidad

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  • TSA ha establecido que el foro para discutir los temas identificados y para evaluar tendencias y patrones será el Comité de Calidad Clínica.
  • Los resultados se comunican a la Junta de Directores, Equipo Gerencial, Empleados, Proveedores, otros.

¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?

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  • Facilitar que el paciente pueda obtener las atenciones médicas necesarias.
  • Hacer partícipe a sus pacientes del proceso de cuidado.
  • Completar la evaluación inicial y anual de riesgos de salud (HRA)

¿Cuál es el rol del Proveedor de Salud?

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Comunicarse con el ICT y colaborar con el Plan de Cuidado Individualizado (ICP).

  • Revisar el plan y responder a las preocupaciones
  • Participar de las reuniones del equipo interdisciplinario cuando sea posible

Asegurar que la información necesaria esté en el expediente médico

  • Historial médico, tratamiento, consulta e informes de diagnóstico, ICP

Expectativas del Modelo de Cuidado

Pagina 30
  • Fortalecer la colaboración entre proveedores de salud para el beneficio de cada uno de los pacientes.
  • Mejorar la comunicación entre pacientes, cuidadores, proveedores y empleados de Triple-S Advantage.
  • Tener un alcance interdisciplinario ante las necesidades especiales de nuestros pacientes.
  • Proveer un cuidado comprensivo y apoyar las preferencias de los pacientes en su plan de cuidado.

Referencias

Pagina 31

  • Capítulo 5 del Medicare Managed Care Manual Title 42, Part 422, Subpart D, 422.152
  • https://www.cms.gov/Medicare/Health-Plans/SpecialNeedsPlans/index.html
  • Model of Care Scoring Guidelines CY 2015
  • Chapter 16B Special Needs Plans of the Medicare Managed Care Manual
  • Portal de Auto Servicios al Proveedor: https://providers.sssadvantage.com/

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2019 Supplemental Fraud, Waste, and Abuse and Compliance Training

(This is a text version of the presentation. Click Here for the print version)

Overview

This Supplemental FWA Training is being provided in conjunction with the following CMS training presentations

  • Combating Medicare Parts C and D Fraud, Waste, and Abuse Web-Based Training Course (January 2019)
  • Medicare Parts C and D General Compliance Training Web-Based Training Course (January 2019)
  • This supplemental training is intended to provide you with the methods for reporting Compliance, Ethics, and Fraud Waste and Abuse violations (suspected or confirmed).
  • You can report these violations to TNPR directly, the Federal Government, or to the affected Health Plan(s).
  • The methods for reporting to TNPR and the affected Health Plan(s) are contained in the remaining slides of this presentation.
    • The methods for reporting to the Federal Government are contained in the CMS training presentations.

TNPR Contact Information

Fraud, Waste, and Abuse Hotline

866-321-5550 (Toll-Free)
You can also file an anonymous report, if you want.

MAIL your report to:

Marjorie Henderson
Special Investigative Unit
2001 S. Andrews Avenue
Fort Lauderdale, Florida 33316

FAX your report to:

Attention: Marjorie Henderson
(866)276-3667
This is a dedicated Compliance line

E-MAIL your report to:

SIU@healthsystemone.com

Humana Contact Information

Special Investigations Referral Department:

800-614-4126 (Toll-Free)

MAIL your report to:

Humana
Special Investigative Unit (SIU)
1100 Employers Blvd
Green Bay, WI 54344

Fax your report to:

Attention: Humana SIU
(920)339-3673

E-MAIL your report to:

SIUReferrals@Humana.com

Ethics Help Line:

877-5-THE-KEY (Toll-Free)
877-584-3539
www.ethicshelpline.com

MCS Contact Information

How can you report FWA to MCS internally?

  • Any person who has suspicion or knowledge of FWA must report it. The MCS Code of Conduct emphasizes on the importance of reporting guarantees that no retaliation will be taken against those individuals who report in good faith.
  • Once reported, the Compliance Department, through the Special Investigations Unit, will conduct investigations to take the necessary actions, including the referral to applicable agencies.
  • These mechanisms are accessible for employees, contractors, delegated entities, providers, and beneficiaries.

ACTRight Hotline:

1-877-627-0004
(Toll-Free)

In Person:

Special Investigative Unit (SIU)/ Compliance Department

Online:

www.mcs.com.pr

Email

MCSCompliance@medicalcardsystem.com

How can you report FWA internally? In addition to the reporting mechanisms indicated previously, you may report situations through:

  • Your Supervisor, Manager, Director or Vice-President;
  • Chief Compliance Officer: Maité Morales, Esq.;
  • Special Investigations Unit Director: Mrs. Elizabeth Roussel;
  • MCS Compliance Department;
  • MCS Human Resources Department;
  • MCS Legal Department.

For any questions related to MCS, contact:

Elizabeth Roussel, CAMS, CFE
SIU Director
787-758-2500 x 2071
Elizabeth.Roussel@medicalcardsystem.com

MMM Contact Information

Informa violaciones eticas, de cumpliento, fraude, perdida u abuso, de manera confidencial, accediendo

1-877-307-1211

Myra Plumey - Oficial de Cumplimiento MMM y PMC

El Oficial de Cumplimiento tiene la responsabilidad total de los asuntos de cumplimiento y reporta directamente al Dr. Rick Shinto, Principal Oficial Ejecutivo (CEO) y al Lcdo. Orlando González, Presidente.

Triple S Advantage (TSA) Contact Information

Ethics Point:

866-384-4277 (Toll-Free)
www.ethicspoint.com

TSA Compliance Officer:

Jenny D Cárdenas
JennyCar@sssadvantage.com
787-620-1919 extension 4183

TSA Compliance Email:

tsacompliance@ssspr.com

To review the training material below, place your mouse over the training material to enable the scrolling feature (if you are on a mobile device, touch the training material to enable the scrolling feature).

Guia Basica a Proveedores al Brindar Servicios de Salud a Beneficiarios LGBTT+

(This is a text version of the presentation. Click Here for the print version)

Certificación de cumplimiento ASES 19-0305

Descarga Certificacion

Guia Basica a Proveedores al Brindar Servicios de Salud a Beneficiarios LGBTT+

La Administración de Seguros de Salud del Gobierno de Puerto Rico (en adelante la ASES) fue creada en virtud de la Ley Numero 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada (en adelante Ley 72), como "una corporación pública con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley le encomienda. Particularmente, se le delega "la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, y/u organizaciones de servicios de salud, [...] un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos las residentes de la Isla acceso a cuidados medico hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien las requiera."

Los poderes, deberes y funciones por las cuales queda investida la ASES en virtud de la Ley 72 incluyen, entre otros: implantar planes de servicios médico-hospitalarios basados en seguros de salud; negociar y contratar con aseguradores públicos y privados, y organizaciones de servicios de salud, cubiertas de seguros médico-hospitalarios, según se definen en la Ley 72; establecer en las contratos que suscriba con las aseguradoras o con los proveedores participantes, y organizaciones de servicios de salud asuntos tales coma la garantía del pago y la atención médico-hospitalaria que reciban sus beneficiarios, aunque la misma se preste fuera del área de salud donde las beneficiarios residan, par razón de emergencia o necesidad imperiosa y las mecanismos de evaluación y de cualquier otra naturaleza que garanticen todos las aspectos que afecten, directa o indirectamente, la accesibilidad, calidad, control de costos y de utilización de los servicios, así coma la protección de los derechos de los beneficiarios y proveedores participantes.

Además, el Plan de Reorganización Núm. 3 de 29 de julio de 2010 facultada y autoriza a la ASES para administrar, negociar, contratar y gestionar los beneficios de salud para los retirados y empleados públicos conforme a la Ley de Beneficios de Salud para Empleados Públicos (Ley Núm. 95 del 29 de junio de 1963, según enmendada; en adelante Ley 95) y su Reglamento.

El Boletín Administrativo Orden Ejecutiva-2017-037 (en adelante OE), emitido por el Gobernador de Puerto Rico, Honorable Ricardo Rosselló Nevares, reitera como política pública del Gobierno de Puerto Rico la prohibición al discrimen en todas sus manifestaciones, incluyendo el discrimen por identidad de género, expresión de genera u orientación sexual real o percibida. Por lo tanto, y siendo la ASES el organismo gubernamental designado por ley para negociar y contratar las cubiertas de servicios de salud del Plan de Salud del Gobierno Vital, Medicare Platino y el plan de Salud de los Empleados Públicos del Gobierno de Puerto Rico, así como la fiscalización en todos sus componentes para garantizar de servicios de salud de calidad, ASES reafirma la política pública establecida por el Gobierno.

Como parte de los esfuerzos anti-discrimen y en aras de que toda persona reciba servicios de salud de manera digna y sensible, la ASES emite esta Guía básica a proveedores para manejo sensible y adecuado al brindar servicios de salud a beneficiarios LGBTT+, como pautas mínimas a considerar y seguir al momento de proveer servicios de salud a nuestros beneficiarios de la población lésbica, gay, bisexual, transgénero, transexual (LGBTT+).

La orientación sexual, expresión de genera e identidad de género son conceptos muy distintos, pero en muchas ocasiones usados como sinónimos. El ser humano es la combinación de estos elementos: sexo biológico, identidad y expresión de género, y orientación sexual. Se trata de características independientes, que juntas, nos define. Reconocer la diferencia entre ellas y entender sus posibles combinaciones, es extremamente importante para poder construir una sociedad más tolerante y comprensiva, en la que todas las personas puedan desarrollarse y expresarse plenamente, redundando en una sana convivencia.

Uno de los obstáculos que las personas parte de la población LGBTT+ pueden enfrentar es que los servicios de salud que reciben pudieran estar marcados por discrimen, señalamientos o expresiones innecesarias hacia su persona, mancillando su integridad.

El propósito de este documento es que sirva como educación y protocolo de trabajo básico de provisión de servicios de salud sensibles y adecuados, dirigido a todos los proveedores de servicios de salud contratados por alguna aseguradora asociada a ASES, al momento de proporcionar sus servicios a nuestros beneficiarios que a su vez son parte de la población LGBTT+. Si su práctica o institución cuenta con un protocolo de trabajo a los efectos que se pretende satisfacer con este documento, no está en la obligación de usar el mismo. El recibo de este documento y educación sobre esta guía o el protocolo existente debe constar en el expediente de las personas que laboran en alguna oficina o entidad que se dedica a proveer de salud a beneficiarios de las líneas de salud contratadas por ASES. Aunque este documento detalla un protocolo de trabajo con guías mínimas, siéntase en la libertad de ampliarlo si las necesidades de la practica especifica así lo requieren, pero sin disminuir los parámetros aquí establecidos.

Asexual: Orientación sexual de una persona que no siente atracción erótica hacia otras personas. Puede relacionarse afectiva y románticamente. No implica necesariamente no tener libido, o no practicar sexo, o no poder sentir excitación.

Bifobia: Rechazo, discriminación, invisibilizacion, burlas y otras formas de violencia basadas en prejuicios y estigmas hacia las personas bisexuales o que parecen serlo. Puede derivar en otras formas de violencia como los crímenes de odio por bifobia, aun cuando cabe aclarar que ese hecho delictivo todavía no se encuentra legalmente tipificado. Supone, además, que todas las personas deben limitar su atracción afectiva y sexual a las mujeres o a los hombres exclusivamente, esto es, a uno solo de los géneros, y si no lo hacen así se les considera "en transición", como inestables o indecisas.

Binarismo de género: Concepción, prácticas y sistema de organización social que parte de la idea de que solamente existen dos géneros en las sociedades, femenino y masculino, asignados a las personas al nacer, como hombres (biológicamente: machos de la especie humana) y como mujeres (biológicamente: hembras de la especie humana), y sobre los cuales se ha sustentado la discriminación, exclusión y violencia en contra de cualquier identidad, expresión y experiencia de genero diversas.

Bisexualidad: Capacidad de una persona de sentir una atracción erótica afectiva por personas de un género diferente al suyo y de su mismo género, así como la capacidad de mantener relaciones íntimas y sexuales con ellas. Esto no implica que sea con la misma intensidad, al mismo tiempo, de la misma forma, ni que sienta atracción por todas las personas de su mismo género o del otro.

Características sexuales: Se refiere a las características físicas o biológicas, cromosómicas, gonadales, hormonales y anatómicas de una persona, que incluyen características innatas, tales como los órganos sexuales y genitales, y/o estructuras cromosómicas y hormonales, así como características secundarias, tales como la masa muscular, la distribución del pelo, los pechos o mamas.

Discriminación: Toda distinción, exclusión, restricción o preferencia que, por acción u omisión, con intención o sin ella, no sea objetiva, racional ni proporcional, y tenga por objeto o resultado obstaculizar, restringir, impedir, menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos humanos y libertades, cuando se base en uno o más de los siguientes motivos: el origen étnico o nacional, el color de piel, la cultura, el sexo, el género, la edad, las discapacidades, la condición social, económica, de salud o jurídica, la religión, la apariencia física, las características genéticas, la situación migratoria, el embarazo, la lengua, las opiniones, la orientación sexual, la identidad de género, la expresión de género, las características sexuales, la identidad o filiación política, el estado civil, la situación familiar, las responsabilidades familiares, el idioma, los antecedentes penales o cualquier otro motivo.

Diversidad sexual y de género: Hace referencia a todas las posibilidades que tienen las personas de asumir, expresar y vivir su sexualidad, así como de asumir expresiones, preferencias u orientaciones e identidades sexuales. Parte del reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse, sin más límites que el respeto a los derechos de las otras personas.

Equidad de género: se refiere a la imparcialidad y la justicia en la distribución de beneficios y responsabilidades entre hombres mujeres. El concepto reconoce que el hombre y la mujer tienen distintas necesidades y gozan de distinto poder, y que esas diferencias deben determinarse y abordarse con miras a corregir el desequilibrio entre los sexos.

Estereotipo: Son las preconcepciones, generalmente negativas y con frecuencia formuladas inconscientemente, acerca de los atributos, características o roles asignados a las personas, por el simple hecho de pertenecer a un grupo en particular, sin considerar sus habilidades, necesidades, deseos y circunstancias individuales.

Estigma: Es la desvalorización o desacreditación de las personas de ciertos grupos de población, atendiendo a un atributo, cualidad o identidad de las mismas, que se considera inferior, anormal o diferente, en un determinado contexto social y cultural, toda vez que no se ajusta a lo socialmente establecido.

Expresión de género: Es la manifestación del género de la persona. Puede incluir la forma de hablar, manierismos, modo de vestir, comportamiento personal, comportamiento o interacción social, modificaciones corporales, entre otros aspectos. Constituye las expresiones del género que vive cada persona, ya sea impuesto, aceptado o asumido.

Gay: Hombre que se siente atraído erótico afectivamente hacia otro hombre. Es una expresión alternativa a "homosexual" (de origen medico). Algunos hombres y mujeres, homosexuales o lesbianas, prefieren el termino gay, por su contenido político y uso popular.

Género: Se refiere a los atributos que social, histórica, cultural, económica, política y geográficamente, entre otros, han sido asignados a los hombres ya las mujeres. Se utiliza para referirse a las características que, social y culturalmente, han sido identificadas como "masculinas" y "femeninas", las cuales abarcan desde las funciones que históricamente se le han asignado a uno u otro sexo (proveer vs. cuidar), las actitudes que por lo general se les imputan (racionalidad, fortaleza, asertividad vs. emotividad, solidaridad, paciencia), hasta las formas de vestir, camina, hablar, pensar, sentir y relacionarse.

Heteronormatividad: Expectativa, creencia o estereotipo de que todas las personas son, o deben ser, heterosexuales, o de que esta condición es la única natural, normal o aceptable; esto es, que solamente la atracción erótica afectiva heterosexual y las personas heterosexuales, o que sean percibidas como tales, viven una sexualidad valida éticamente, o legitima, social y culturalmente.

Heterosexual: Capacidad de una persona de sentir atracción erótica afectiva por personas de un genera diferente al suyo, así como la capacidad de mantener relaciones íntimas y sexuales con ellas.

Homofobia: Rechazo, discriminación, invisibilización, burlas y otras formas de violencia basadas en prejuicios, estereotipos y estigmas hacia la homosexualidad o hacia las personas con orientación o preferencia homosexual, o que son percibidas como tales. Puede derivar en otras formas de violencia como la privación de la vida y el delito de homicidio, que puede ser tipificado como crimen de odio por homofobia. Su uso se ha extendido al rechazo hacia las orientaciones sexuales e identidades de genera no hegemónicas en general; sin embargo, esto ha contribuido a invisibilizar las distintas formas de violencia que viven lesbianas, personas trans, bisexuales e intersexuales.

Homosexualidad: Capacidad de cada persona de sentir una atracción erótica afectiva por personas de su mismo genera, así como la capacidad de mantener relaciones íntimas y sexuales con estas personas. El Comité para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (Comité CEDAW) observa una tendencia a reivindicar el uso y referencia a los términos lesbiana y lesbiandad, para hacer referencia a la homosexualidad femenina.

Identidad de género: Vivencia interna e individual del genera, tal coma cada persona la siente, misma que puede corresponder o no con el sexo asignado al nacer. Incluye la vivencia personal del cuerpo, que podría o no involucrar la modificación de la apariencia o funcionalidad corporal a través de tratamientos farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole, siempre que la misma sea libremente escogida. También incluye otras expresiones de genera coma la vestimenta, el modo de hablar y los modales. Es un constructo social.

lgualdad de género: Es la ausencia de discriminación basada en las identidades de la persona en materia de oportunidades, asignación de recursos y beneficios o acceso a los servicios. Política Pública se fundamenta en la Ley.

Lesbiana: Mujer que se siente atraída erótica y afectivamente por mujeres. Es una expresión alternativa a "homosexual", que puede ser utilizada por las mujeres para enunciar o reivindicar su orientación sexual.

LGBTT+: Siglas para referirse a las personas lesbianas, gays, bisexuales, transgeneros, transexuales, queers, intersexuales y asexuales, entre otros. Aunque el termino no abarca todas las pequeñas comunidades de diversas sexualidades, igual están representadas y aceptan a sus integrantes.

Orientación sexual: Capacidad de cada persona de sentir una atracción erótica afectiva por personas de un genera diferente al suyo, o de su mismo genera, o de más de un genera o de una identidad de genera, así coma la capacidad de mantener relaciones íntimas y sexuales con estas personas.

Pansexual: Capacidad de una persona de sentir atracción erótica afectiva hacia otra persona, con independencia del sexo, genera, identidad de genera, orientación sexual o roles sexuales, así como la capacidad de mantener relaciones íntimas y/o sexuales con ella.

Prejuicios: Percepciones generalmente negativas, o predisposición irracional a adoptar un comportamiento negativo, hacia una persona en particular o un grupo poblacional, basadas en la ignorancia y generalizaciones erróneas acerca de tales personas o grupos, que se plasman en estereotipos.

Queers: Las personas queer, o quienes no se identifican con el binarismo de genera, son aquellas que además de no identificarse y rechazar el genera socialmente asignado a su sexo de nacimiento, tampoco se identifican con el otra genera o con alguno en particular. Dichas personas pueden manifestar, masque identidades fijas, expresiones y experiencias que: 1) se mueven entre un genera y otra alternativamente; 2) se producen por la articulación de los dos generas socialmente hegemónicos; 3) formulan nuevas alternativas. de identidades, por lo que no habría, en sentido estricto, una transición que partiera de un sitio y buscara llegar al polo opuesto, como en el caso de las personas transexuales. Las personas queer usualmente no aceptan que se les denomine con las palabras existentes que hacen alusión a hombres y mujeres, por ejemplo, en casos como "todos" o "todas", "nosotros" o "nosotras", o profesiones u oficios (doctoras o doctores), entre otras situaciones; sino que demandan en el caso del idioma español que en dichas palabras, la última vocal (que hace referencia al genera) se sustituya por las letras "e" o "x", por ejemplo, "todes" o "todxs", "nosotrxs", "doctorxs", etc.

Salud sexual: Estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia. Para que la salud sexual se logre, es necesario que los derechos sexuales de las personas se reconozcan y se garanticen. Requiere de un enfoque positivo y respetuoso de las distintas formas de expresión de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como de la posibilidad de ejercer y disfrutar experiencias sexuales placenteras, seguras, dignas, libres de coerción, de discriminación y de violencia.

Sexo: Referencia a los cuerpos sexuados de las personas; esto es, a las características biológicas (genéticas, hormonales, anatómicas y fisiológicas) a partir de las cuales las personas son clasificadas como machos o hembras de la especie humana al nacer, a quienes se nombra como hombres o mujeres, respectivamente.

Transexuales: Las personas transexuales se sienten y se conciben a sí mismas como pertenecientes al género y al sexo opuestos a los que social y culturalmente se les asigna en función de su sexo de nacimiento, y que pueden optar por una intervención médica - hormonal, quirúrgica o ambas - para adecuar su apariencia física y corporalidad a su realidad psíquica, espiritual y social.

Transgeneros: Las personas transgéneros se sienten y se conciben a sí mismas como pertenecientes al género opuesto al que social y culturalmente se asigna a su sexo de nacimiento, y quienes, por lo general, solo optan por una reasignación hormonal - sin llegar a la intervención quirúrgica de los órganos pélvicos sexuales internos y externos para adecuar su apariencia física y corporalidad a su realidad psíquica, espiritual y social.

Travestis: Las personas travestis, en términos generales, son aquellas que presentan de manera transitoria o duradera una apariencia opuesta a la del género que socialmente se asigna a su sexo de nacimiento, mediante la utilización de prendas de vestir, actitudes y comportamientos.

Atributos del Buen Servicio

  1. Un buen servicio debe cumplir con ciertos atributos relacionados con la expectativa que la persona tiene sobre sí misma. Como mínimo, el servicio debe ser:
    1. Respetuoso: Los seres humanos esperan ser reconocidos y valorados sin que se desconozcan nuestras diferencias.
    2. Amable: Cortes pero también sincero.
    3. Confiable: Como está previsto en las normas y con resultados certeros.
    4. Empático: El proveedor de servicios de salud percibe lo que la persona siente y se pone en su lugar.
    5. Incluyente: De calidad para todas las personas sin distinciones, ni discriminaciones.
    6. Oportuno: En el momento adecuado, cumpliendo los términos acordados con la persona.
    7. Efectivo: Cumpliendo siempre con las leyes y normativas aplicables.

    El buen servicio va más allá de la simple respuesta a la solicitud de la persona: esto supone comprender sus necesidades, lo que a su vez exige escucharlo e interpretar bien sus necesidades.

  2. Las personas necesitan información y aprecian que esta les sea dada de manera oportuna, clara y completa. Respuestas como "No sé ...", o "Eso no me toca a mí ..." son vistas por la persona como un mal servicio. Los proveedores de servicios de salud y sus empleados, entonces, deben:
    • Informarse sobre los formatos, plantillas o guiones de atención definidos para el beneficiario y su situación particular.
    • Conocer los trámites inherentes y necesarios.
    • Seguir el procedimiento -el conducto regular- con aquellos temas que no pueda solucionar: ante alguna dificultad para responder por falta de información, información incompleta o errada, debe acudirse a su supervisor y/o aseguradora correspondiente.
    • Y siempre: Se debe atender a las personas como nos gustaría que nos atendieran a nosotros.

Actitud

Según la Real Academia Española de la Lengua, la actitud es la disposición de ánimo de una persona, expresada mediante diferentes formas como la postura corporal, el tono de voz o los gestos.

Los proveedores de servicios de salud deben mostrar una buena actitud de servicio, entendida como su disposición de escuchar al otro, ponerse en su lugar y entender sus necesidades y peticiones; no se trata tanto de pensar en la persona sino como la persona, ser conscientes de que cada persona tiene una visión y unas necesidades diferentes, que exigen un trato responsable. En este sentido, el proveedor de servicio y sus empleados deben:

  • Anticipar y entender las necesidades de la persona. Escucharlo y evitar interrumpirlo mientras habla.
  • Ir siempre un paso más allá de lo esperado en la atención. Comprometerse únicamente con lo que pueda cumplir.
  • Ser creativo para dar a la persona una experiencia de buen servicio.

La persona se llevara una buena impresión si el proveedor de servicios:

  • Entiende sus problemas.
  • Es respetuoso.
  • Lo orienta con claridad y precisión. Lo atiende con calidez y agilidad.

Por el contrario, se formara una impresión negativa cuando:

  • Lo trata de manera altiva, desinteresada o con falsa amabilidad.
  • Lo hace esperar innecesariamente o sin ofrecer una explicación por las demoras.
  • No tiene la información o el conocimiento necesario para atender su solicitud.

Lenguaje

Por medio del lenguaje los seres humanos expresan sus necesidades y experiencias. Estas son algunas recomendaciones para una comunicación efectiva:

  • El lenguaje para hablar con las personas debe ser respetuoso, claro y sencillo; frases amables como: "con mucho gusto, en que le puedo ayudar?" siempre son bien recibidas.
  • Evitar el uso de siglas, abreviaturas, extranjerismos, regionalismos o tecnicismos que puedan resultar incomprensibles. Si es imprescindible usarlos, hay que explicar su significado.
  • Evitar respuestas a la persona o utilizar términos confianzudos como " mi amor", "corazón", etc.
  • Para dirigirse a la persona encabezar la frase con "usted".
  • Evitar respuestas cortantes del tipo "Si", "No", ya que se pueden interpretar como frías y de afán. Dejar· hablar a la persona. El mejor interlocutor no es el que habla mucho, sino el que sabe escuchar.
  • Reconocer la identidad de la persona: "Como quiere que se llame?"

En la comunicación escrita se debe tener en cuenta:

  • La mejor estrategia para responder claramente a una persona es ponerse en su lugar. La persona no necesita un tratado filosófico, ni un inventario de normas, sino una respuesta clara, precisa y corta (4 o 5 párrafos es el ideal). Por lo tanto, en el primer párrafo se debe responder claramente la pregunta, y a continuación citar las normas que la sustenten, si es necesario.
  • Se debe escribir para comunicar, no para "impactar". El uso de palabras sencillas en una comunicación no reduce la calidad del escrito; por el contrario, se gana credibilidad y confianza en el lector.
  • No se deben utilizar siglas, abreviaturas, extranjerismos, regionalismos ni tecnicismos que puedan resultar incomprensibles. Si es imprescindible usarlos, hay que explicar su significado.
  • Lo ideal es poner en práctica aquella regla elemental del orden en la redacción: sujeto, verbo y complemento.
  • No se debe escribir todo en mayúsculas, pues complica la lectura y es agresivo para quien lee el texto. Lo ideal es combinar minúsculas y mayúsculas, en los casos que se requiera.
  • Es importante que el lector identifique la parte clave de la respuesta o las ideas más importantes. Por lo tanto, se aconseja resaltar estas ideas, subrayarlas o utilizar un tipo de letra distinto al resto del texto. Un escrito piano es monótono y dificulta la comprensión.
  • Revisar ortografía, puntuación y redacción. Esto también afecta la imagen no solo de quien escribe sino de la entidad que representa.

Atención a la persona

En muchas ocasiones al solicitar servicios de salud llegan personas inconformes, confundidas, ofuscadas o furiosas, a veces por desinformación. En estos casos, se recomienda:

  • Mantener una actitud amigable y mirar al interlocutor a los ojos; no mostrar agresividad verbalmente, ni con los gestos, ni con la postura corporal.
  • Dejar que la persona se desahogue, escucharle atentamente, no interrumpirle ni entablar una discusión con ella.
  • Evitar calificar su estado de ánimo.
  • No tomar la situación como algo personal: las personas se quejan de un servicio, no de quien la atiende.
  • No perder el control; si el proveedor de servicios de salud conserva la calma es probable que la persona también se calme.
  • Cuidar el tono de la voz: muchas veces no cuenta tanto que se dice, sino como se dice.
  • Usar frases como "lo comprendo", "que pena", "claro que sí". Estas demuestran que el proveedor de servicios es consciente del malestar de la persona.
  • Dar alternativas de solución, si es que las hay y comprometerse solo con lo que se pueda cumplir.
  • Si el mismo problema ocurre con otra persona, informar al supervisor o supervisora para dar una solución de fondo.

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